نام این وسیله چیست؟

 پاسخ  : سیستوسکوپ

سیستوسکوپی تشخیصی و کاربردی، روشی است که به عنوان کامل‌کننده یا کمک‌کننده رشته جراحی زنان، پیش از عمل، حین عمل یا پس از آن به کار می‌رود. این روش به وسیله متخصصان زنان در موارد زیر به کار می‌رود: 1) بررسی وضعیت سیستم ادراری- تناسلی (برای مثال بی‌اختیاری ادرار همراه با علایم التهابی، پیوری یا هماچوری استریل، دفع ادراری دردناک یا عفونت راجعه)، 2) ارزیابی درگیری‌های مثانه و پیشابراه با بدخمی‌های دستگاه تناسلی، 3) به‌عنوان راهنما در حین عمل، 4) تشخیص، بررسی و پیشگیری از آسیب‌های دستگاه ادراری مربوط به چگونگی انجام روش‌های مختلف جراحی زنان، 5) بلافاصله پس از جراحی‌های دستگاه ادراری- تناسلی، برای بررسی اینکه آیا بخیه‌ها، نخ‌ها، مش، کلاژن‌ها و دیگر وسایل، به درستی در جای خود قرار دارند یا خیر و 6) تشخیص بیماری‌های داخل مثانه، مانند ارزیابی سیتولوژی غیرطبیعی دستگاه ادراری و هماچوری سیستیت بینابینی.

از سویی، سیستوسکوپی می‌تواند حین ارزیابی علایم بی‌اختیاری اضطراری، دیورتیکول‌های حالب، تومورها، سنگ‌ها و جراحت‌های مثانه را نشان دهد تا به این وسیله، برنامه درمانی براساس یافته‌های صحیح، تغییر کند. بدین ترتیب، شواهد درگیری مثانه یا تنگی پیشابراه ناشی از بدخیمی‌های دستگاه تناسلی، طبقه‌بندی‌های بالینی را تحت تاثیر قرار می‌دهد که به طور معنی‌داری پس از رژیم‌های درمانی برنامه‌ریزی شده و درست، بهبود می‌یابند.

تصاویر سیستوسکوپی که از مثانه به دست می‌آید و تایید عملکرد صحیح پیشابراه پس از جراحی‌های دستگاه ادراری‌تناسلی یا برش وسیع لگن، می‌تواند به شناسایی اولیه و ترمیم جراحات دستگاه ادراری ناشی از جراحی کمک کند و مشکلات آن را کم کند. در چهار مطالعه بزرگ که زنان تحت جراحی‌های از راه واژینال یا دستگاه ادراری‌تناسلی عمده قرار داشتند، میزان بروز جراحت‌های پیش‌بینی نشده دستگاه ادراری که با سیستوسکوپی حین عمل تشخیص داده شد، تنها سه تا پنج درصد بود، بنابراین شواهد کافی برای انجام سیستوسکوپی در همه بیمارانی که تحت جراحی‌های نوتوانی لگن قرار می‌گیرند، وجود دارد، زیرا بروز بالای جراحت‌ها و عواقب شدید ناشی از تشخیص ندادن به موقع، قابل تامل و تصحیح آنها در حین عمل لازم است.

شناسایی جراحت‌ها

به دام افتادن پیشابراه با بخیه‌هایی که در حین زایمان سزارین زده می‌شود، در 33/0 درصد از جراحی‌های زنان گزارش می‌شود، به طوری که در هر دو نوع جراحی‌های شکمی و واژینال رخ می‌دهد و در واقع می‌تواند قسمتی از جراحی‌های لگن و هیسترکتومی محسوب شود. وقتی هیچ ترشح ادراری از حالب به مثانه دیده نشود، به احتمال زیاد انسداد کامل یا نسبی اتفاق افتاده است، اما اینکه در اصل، انسداد نسبی پیش آمده یا پارگی ناکامل، باید حتما مشخص شود.

در حین جراحی واژینال، نواحی اطراف پیشابراه که در دسترس قرار می‌گیرد، باید استریل شوند. پس از دادن بیهوشی، برای تایید اینکه ماده حاجب به درون ادرار ترشح می‌شود و از منافذ پیشابراه جریان پیدا می‌کند، سیستوسکوپ به کار می‌رود. اگر عبور ماده حاجب پس از دقایقی، تنها از یک حالب مشاهده شود، نبود مشکل پیشابراه را نشان می‌دهد.

جایگذاری استنت‌های پیشابراه به صورت عقب‌گرد و تزریق ماده حاجب رادیو اوپک همراه با فلوروسکوپی، برای تشخیص محل تنگی کمک می‌کند، هر چند جستجو در حین جراحی و بررسی مثانه نیز لازم است و کار را سریع‌تر انجام می‌دهد. جریان ماده حاجب از هر دو حالب، انسداد کامل را در می‌کند، اما احتمال وجود انسداد نسبی باقی است. حالب‌هایی که دچار ایسکمی شده‌اند، می‌توانند سالم دیده شوند، هر چند در دوره پس از جراحی، خود را به صورت فیستول نمایان می‌کنند. تاخیر قابل توجه میان درناژ از یک حالب یا تفاوت قابل مشاهده در مقدار ماده حاجب که از هر حالبی دیده شود، نشانه انسداد ناکامل و نسبی است. اگر از منفذ پیشابراه، خون بیاید، توجیه‌کننده صدمه پیشابراه است و حتما باید بررسی بیشتر انجام شود. طی جراحی از راه شکم، منافذ پیشابراه با سیستوسکوپی ترانس‌اورترال یا قرار دادن مستقیم سیستوسکوپ از راه یک شکاف کوچک در سقف مثانه، قابل مشاهده هستند. دانستن هر دو روش عمل مفید است، زیرا گاهی اوقات بیمار نمی‌تواند در وضعیت لیتوتومی قرار بگیرد و روش دوم، کارآمد می‌شود. 

بررسی فیستول‌ها

فیستول‌هایی که طی جراحی‌ ایجاد می‌شود، با سیستوسکوپ قابل بررسی هستند، هر چند پرتوتابی به لگن یا بدخیمی‌های لگنی نیز این فیستول‌ها را ایجاد می‌کنند. فیستول‌هایی که در داخل واژن به وجود می‌آیند، به وسیله سیستوسکوپ با دقت بیشتری شناسایی می‌شوند، اما فیستول‌های مثانه‌ای - واژنی، بیشتر با اوروگرام داخل رگی تشخیص داده می‌شوند (با تزریق آهسته سالین و ماده حاجب درون مثانه یا تزریق ماده حاجب داخل رگی و مشاهده ترشح آن از واژن). لازم به توضیح است که شناسایی اولیه فیستول‌های ذکر شده، با سیستوسکوپ امکان‌پذیر نیست، اما برای تایید اندازه و محل آن، پیش از هر گونه تلاشی برای ترمیم، انجام سیستوسکوپی لازم است.

کمک به جراحی واژینال

طی جراحی از طریق واژن، برای اجتناب از بروز عوارضی که پیشابراه و مثانه را درگیر می‌کند، انجام سیستوسکوپی ضروری است، زیرا به این ترتیب روش درمان سه تا پنج درصد بیماران تغییر می‌کند. سیستوسکوپی، دقایق کمی به طول جراحی می‌افزاید و محل مثانه را نشان می‌دهد و از سویی، خطر بروز صدمات را حین انجام بیوپسی‌های عمیق واژینال، برش ضایعات فورنیکس قدامی و هیسترکتومی از راه واژن، کم می‌کند. جراح اگر بتواند از طریق سیستوسکوپ قدام مثانه را ببیند، درواقع یک راهنمای خوب برای ایجاد برش‌های عمقی یافته است، بدون اینکه بخیه‌ای درون مثانه جای بگذارد. همچنین برداشت تومورهای کوچک واژن، ضایعات کاف واژن و برش کارسینومای درجا (In Situ) واژینال که نزدیک مثانه و پیشابراه قرار دارند را نیز آسان می‌کند. اگر در حین سیستوسکوپی، به ضایعه‌ای در واژن برخورد نماییم، این وسیله نشان می‌دهد که ضایعه روی مثانه قرار گرفته یا تنها روی واژن است و به درآوردن آن نیز کمک می‌کند

دستگاه سیستوسکوپ از یک لوله فیبراپتیک باریک که از درون یک پوشش یا غلاف توخالی رد می‌شود، تشکیل شده است. همچنین می‌تواند چند مجرا برای دستگاه‌هایی که در سیستوسکوپی حین جراحی استفاده می‌شوند، داشته باشد. شایع‌ترین این دستگاه‌ها که در جراحی‌های زنان به کار می‌رود، 17 تا 24 French هستند. کاربرد اسکوپ‌های مخصوص اطفال
(8 French)، در مواردی مانند وجود کوندیلوما یا تومورهایی که مجرای پیشابراه را می‌بندند، مفید هستند.

سیستوسکوپ‌های فیبراپتیک‌ قابل انعطاف،‌ نسبت به انواع غیرقابل انعطاف، درد و عوارض کمتری پس از عمل ایجاد می‌کنند؛ هرچند استفاده از آنها آموزش و مهارت بیشتری می‌طلبد. یک مخزن مایع، به غلاف دستگاه متصل می‌شود تا مثانه را حجیم کند و امکان دیدن را بالا ببرد. این مایع، اغلب نرمال سالین 9/0 درصد است، اما در هنگام استفاده از الکتروکوتری، یک ماده غیررسانا مانند آب یا گلیسین نیز لازم است به کار برده شود. در بیمارانی که خون‌ریزی آشکار دارند، آب بهتر است، زیرا آب هیپوتونیک، سلول‌های قرمز خون را لیز می‌کند و به این ترتیب امکان مشاهده، بیشتر و بهتر می‌شود، البته یک تئوری نیز وجود دارد که معتقد است در صورت وجود بدخیمی، آب سلول‌های تومورال را نیز لیز می‌کند.

روش انجام

سیستوسکوپی می‌تواند در بیماران سرپایی و با بی‌حسی موضعی یا زیر بیهوشی عمومی، به تنهایی یا به عنوان قسمتی از دیگر روش جراحی، به کار رود. زنانی که فیستول، استنت، سنگ دستگاه ادراری، جراحی اخیر یا تومورهای لگنی عفونی شده دارند، در معرض خطر عفونت هستند، بنابراین پیش از انجام این روش، باید آنتی‌بیوتیک دریافت کنند. 

ار سویی، یک اوبتراتور دارای لبه ضخیم، درون پوشش قرار داده می‌شود تا برای داخل شدن دستگاه که در سرش یک منبع نوری قرار دارد، کمک کننده باشد. یک غلاف سیستوسکوپ 18 یا 20 فرنچ برای اغلب کاربردهای رشته زنان، مناسب است، در واقع باید کوچک‌ترین اسکوپ که دید مناسب و کافی فراهم می‌کند، برای ایجاد حداقل درد و ترومای پیشابراه استفاده شود تا نیازی به دیلاتاسیون پیشابراه نباشد. هم‌چنین لنزهای 30، 70 و 120 درجه نیز در دسترس هستند که اسکوپ 70 درجه برای بیشتر اعمال زنان کافی است. منبع مایع، اغلب یک کیسه یک تا سه لیتری است که از یک ستون داخل رگی آویزان است و از طریق تیوب به غلاف دستگاه متصل می‌شود. گاهی دوربین‌های ویدیویی نیز به آن الصاق می‌شوند.

هو‌ش‌بری

اگر از بی‌حسی موضعی استفاده می‌شود، یک میلی‌لیتر از ژل لیدوکائین دو درصد داخل سرنگ توبرکولین (بدون سوزن) کشیده می‌شود، سپس محتویات این سرنگ در میانه پیشابراه خالی شده و به عنوان لوبریکنت استفاده می‌شود. آنگاه پس از سه تا پنج دقیقه، سیستوسکوپی آغاز می‌شود. اغلب بیماران پس از تزریق ماده بی‌حس کننده، احساس سوزش دارند، اما پس از آن، مشکل خاصی نخواهند داشت. زنانی که پیش از انجام روش، مضطرب هستند، درد بیشتری را احساس می‌کنند، بنابراین توضیح دادن به آنها در مورد شیوه اجرای سیستوسکوپ، اضطراب پیش از عمل را کم می‌کند و کار را راحت‌تر.

یافته‌ها 

ممکن است مدت زمان زیادی طول بکشد تا منافذ پیشابراه مشخص شود، زیرا ریز و مانند روزنه هستند و بیشتر موقع دفع ادرار، نمایان می‌شوند. در بیمارانی که مثانه با تومور یا سیستوسل، تخریب شده، یک انگشت درون واژن قرار می‌گیرد و یا به بالا کشاندن قاعده مثانه، ظاهر شدن منافذ پیشابراه را آسان‌تر می‌کند. پس از اینکه هر دو منفذ پیشابراه شناسایی شدند، دیگر قسمت‌های مثانه را نیز می‌توان بررسی کرد. سیستوسکوپ و غلاف آن، مانند یک دستگاه واحد، به دقت چرخانده و به آرامی به طرف جلو برده می‌شوند، هر چند لازم نیست تا انتهای مثانه کشانده شود، به طوری که سقف آن اغلب با یک بالون هوا، نمایان می‌شود. 

فشار آهسته‌ای که روی سوپراپوبیک آورده می‌شود، تصویرسازی سقف مثانه را آسان می‌کند و تمام مخاط آن را با زاویه 360 درجه برای تشخیص ادم، سنگ، اجسام خارجی، رشد تومور، اریتم و دیگر موارد، امکان‌پذیر می‌سازد. پیشابراه نیز برای شناسایی ضایعاتی مانند کوندیلوما یا اریتم و ترشحات چرکی (که مطرح کننده دیورتیکولوم پیشابراه است) مورد بازبینی قرار می‌‌گیرد. 

بعضی جراحان دیدن پیشابراه را در ابتدای سیستوسکوپی پیشنهاد می‌کنند، زیرا حرکت سیستوسکوپ طی انجام روش، موجب صدمه مخاط پیشابراه می‌شود. 

عوارض

وجود خون (به مقدار کم) در ادرار پس از انجام عمل، طبیعی است و پس از سه بار ادرار کردن، رفع می‌شود. عوارض بالقوه مانند سپسیس، خون‌ریزی از صدمات وارده به پیشابراه یا تومورها، پارگی مثانه و دفع دردناک ادرار پس از عمل نیز وجود دارند و بهتر است مدنظر قرار داشته باشند. پارگی رکتوم نیز در آقایان گزارش شده، به خصوص اگر پیشابراه بلند و پیچ و خم‌دار داشته باشند و یا به وسیله پروستات، باریک شده باشند. اگر روش انجام سیستوسکوپی با دقت و مهارت بالایی انجام شود و از انجام آن در خانم‌هایی که عفونت فعال ادراری دارند، پرهیز شود، عوارض آن به حداقل ممکن می‌رسد. خانم‌های بدون علامت که نشانه‌هایی به نفع عفونت در سیستوسکوپی دارند، پس از انجام روش باید با آنتی‌بیوتیک‌های مناسب درمان شوند.

پیشنهادها

سیستوسکوپ‌ برای بررسی علایم دستگاه ادراری‌تناسلی، ارزیابی درگیری مثانه و پیشابراه به وسیله بدخیمی‌های تناسلی و شناسایی، تعیین و پیشگیری از صدمات راه ادراری طی انجام اعمال جراحی زنان استفاده می‌شود. 

این روش می‌تواند در بیماران سرپایی نیز انجام شود که تنها بی‌حسی موضعی داده می‌شود. خانم‌هایی که در معرض خطر بالای عفونت قرار دارند، باید به صورت پروفیلاکتیک، آنتی‌بیوتیک دریافت کنند.

باید حتما پیشابراه، تریگون و هر دو منفذ حالب و مابقی مثانه مورد بررسی کامل قرار گیرند. 

وجود مقدار کمی خون در ادرار، طبیعی است و پس از سه بار دفع ادرار، برطرف می‌شود. بروز دیگر عوارض نیز باید مدنظر باشند و درمان مناسب برای هر یک، اعمال شود تا عارضه‌ خاصی برای بیمار رخ ندهد.